Evoluzione della chirurgia nella sindrome da ostruita defecazione

Paolo Boccasanta, Marco Venturi, Angelo Airoldi , Mario  Strinna, Giancarlo Roviaro

Dipartimento dell’Area della Chirurgia e Specialità Chirurgiche e dei Trapianti
U.O.C. Chirurgia Generale 1°
Fondazione IRCCS “ Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena”
Università degli Studi di Milano

La sindrome da ostruita defecazione (SOD) rappresenta uno di quei casi in cui un problema da sempre esistente (si trovano descrizioni e trattamenti empirici in gran parte dei testi della medicina antica), ma di cui si è sempre scritto relativamente poco in letteratura e in termini soprattutto diagnostici, è diventato negli ultimi tempi di gran moda, con grande impulso a protocolli e studi clinico-sperimentali, grazie ad un intervento chirurgico: la resezione del retto per via transanale con doppia stapler (Stapled Trans-Anal Rectal Resection, STARR), che ha rivoluzionato non solo il trattamento, ma anche le conoscenze in questo campo.

La SOD è un quadro complesso e multifattoriale, frequente nelle donne multipare e caratterizzato da difficoltà di espulsione del bolo fecale.

I sintomi tipici includono tentativi di evacuazione forzata senza successo, lungo tempo trascorso in bagno, manovre manuali esterne di assistenza , digitazioni anali o vaginali, dolore ano-perineale, sensazione di svuotamento incompleto, defecazione frazionata.

Tali sintomi possono comparire in presenza di varie patologie, che includono il perineo discendente, l’ulcera solitaria del retto, la sindrome del colon irritabile, il rettocele, il prolasso rettale mucoso o completo, l’intussuscezione retto-anale.

Per quanto concerne la fisiopatologia della SOD, Bartolo et al. 1 hanno dimostrato radiologicamente un aumento dell’angolo ano-rettale sotto sforzo nei pazienti con SOD rispetto ai controlli sani; in 9 casi su 10 tali pazienti presentavano una occlusione del canale anale dovuta alla parete rettale anteriore od una intussuscezione retto-rettale di vario grado. In uno studio elettromiografico in pazienti con SOD confrontati con soggetti sani, Fucini et al. 2 hanno rilevato la perdita del meccanismo inibitorio coordinato tra muscolo pubo-coccigeo e pubo-rettale e sfintere esterno.

Le cause della SOD possono quindi essere funzionali (dissinergia pubo-rettale) o anatomiche (rettocele, prolasso rettale interno ed intussuscezione retto-anale) e sono numerosi i casi in cui patologie funzionali ed organiche sussistono, rendendo problematico distinguere da dove originano i sintomi lamentati dal paziente.

Alcuni autori 3 hanno coniato il termine di “sindrome dell’iceberg” per indicare le patologie occulte, che possono inficiare i risultati del trattamento chirurgico della SOD.

Pescatori et al. 3 hanno recentemente identificato 66%, 44% e 33% di associazione tra SOD e, rispettivamente, sindrome ansioso-depressiva, anismo ed alterata sensibilità rettale, consigliando il trattamento chirurgico solo in un limitato numero di casi (14/100). D’altro canto non più di un terzo dei pazienti con SOD sembra beneficiare del solo trattamento conservativo-riabilitativo 4.

CLINICA E DIAGNOSTICA

La complessità del quadro fisiopatologico rende fondamentale il ruolo della diagnostica per la corretta valutazione dei pazienti e la conseguente corretta indicazione terapeutica, tanto più che il tipico quadro della SOD viene spesso collocato nel problema diagnostico e terapeutico più generale e complesso della stipsi cronica ed anche in questo caso non mancano pazienti nei quali coesistono una SOD ed una stipsi da rallentato transito, associata a dolico-colon congenito, o a quadri di ipotonia, o atonia da megaretto.

Da qualche anno la SIUCP (www.siucp.org) organizza la “Settimana della stipsi”, in cui vengono valutati gratuitamente pazienti affetti da tale patologia. Dai risultati emersi, circa un terzo dei pazienti che aderiscono all’iniziativa presenta un quadro di SOD, confermato dalle indagini diagnostiche consigliate e vi è poi una elevata incidenza di quadri misti di SOD e stipsi da rallentato transito congenito e di sindrome del colon irritabile ( 20% circa dei pazienti ).

Non più di tanto aiutano gli scores sintomatologici, tra i quali il più utilizzato è sicuramente il constipation scoring system del gruppo di chirurghi colo-rettali della Cleveland Clinic 5, nato per valutare i pazienti affetti da stipsi, ma che mal si adatta ai soggetti con sola SOD e non consente un’accurata valutazione dei risultati. Ad esempio viene attribuito un punteggio da 0 a 4 alla storia della stipsi, parametro non modificabile dalla chirurgia e solitamente non correlato alla gravità del quadro sintomatologico.

Di recente Antonio Longo ha introdotto uno score specifico per il riconoscimento e la valutazione dei pazienti con SOD 6: come mostra la Tabella I, grande importanza viene attribuita all’uso di clisteri e lassativi ed alle manovre di assistenza alla defecazione, in modo particolare le digitazioni rettali e/o vaginali, che a nostro avviso sono il sintomo più tipico della SOD.

Senza addentrarci troppo nel problema, onde evitare di allontanarci dallo scopo della relazione, vediamo che cosa sarebbe giusto ed opportuno fare quando la sintomatologia riferita dal paziente e lo scoring ottenuto ci fanno sospettare la presenza di una SOD.

Per quanto concerne l’esame clinico, il consiglio è di effettuare sempre l’esplorazione bimanuale retto-vaginale per la valutazione dell’enterocele, specie in donne isterectomizzate e, nei limiti delle proprie competenze, fare sempre una valutazione uro-ginecologica, in quanto l’associazione con patologie del comparto pelvico anteriore è molto frequente (circa 30%), specie nelle pazienti con SOD.

In tema di esami diagnostici vi è attualmente la possibilità di effettuare esami talmente accurati da poter capire con notevole precisione e costi contenuti quali sono le cause dei sintomi lamentati dal paziente e di conseguenza qual è il metodo migliore e meno invasivo di cura. È possibile in altre parole selezionare i pazienti e fare in modo che vengano curati dal medico più adatto: il gastro-enterologo se si tratta di stipsi intestinale congenita dovuta ad un rallentato transito colico, oppure il chirurgo coloproctologo se

si tratta di SOD.

A nostro giudizio andrebbero sempre effettuati, anche a scopo medico-legale, i seguenti esami:

–       Rx clisma opaco: è il modo più economico e preciso per valutare la presenza di un rallentato transito, tipico delle stipsi funzionali congenite da dolicocolon;

–       defecografia e/o colpo-cisto-defecografia con opacizzazione delle anse del tenue: a nostro parere la perineografia con studio combinato di vagina, vescica, retto ed anse del tenue è l’esame migliore per evidenziare disturbi complessi come enterocele dinamico, prolasso uterino, incontinenza urinaria da stress associati alla SOD;

–       manometria ano-rettale ed ecografia ano-rettale con sonda rotante a 360 gradi: pur non essendo indispensabili per la diagnostica, sono a nostro parere fondamentali per escludere con certezza patologie funzionali (tipo la dissinergia pubo-rettale o l’anismo) e l’esistenza di pregresse lesioni dell’apparato muscolare sfinterico o patologie settiche clinicamente non evidenti del canale anale.

Esami più complessi quali l’elettromiografia (EMG) anale con tempi di latenza del pudendo, RM pelvica vanno riservati a problematiche complesse.

Particolare attenzione andrebbe posta in presenza di due tipologie di pazienti: quelli con uno o più pregressi interventi proctologici e quelli con algie ano-perineali, i quali andrebbero studiati e valutati molto attentamente prima di essere operati.

Infine, laddove si riscontrassero quadri complessi o misti e la diagnostica non fornisse informazioni convincenti, il consiglio è  di tentare un trattamento conservativo-riabilitativo prima di operare.

In conclusione, pur riconoscendo gli schematismi ed i limiti di tutte le linee guida, l’invito è di attenersi il più possibile e con rare e ben motivate eccezioni ai criteri di inclusione ed esclusione riportati in letteratura 7.

LA CHIRURGIA DELLA SOD: IL PASSATO

Prima dell’avvento della STARR non si può parlare di un vero trattamento chirurgico della SOD, in quanto ben pochi autori consideravano la suddetta sindrome nella sua completezza; in altre parole prima del nuovo intervento transanale con stapler proposto da Antonio Longo esistevano tecniche per la cura del prolasso rettale interno, del prolasso rettale completo e del rettocele. Una revisione della letteratura del passato non consente, quindi, di tracciare linee guida definitive, in quanto mancano studi clinici randomizzati ,che stabiliscano con certezza il miglior approccio al problema e i criteri di selezione dei pazienti e di scelta della tecnica chirurgica appaiono correlati alla formazione e all’esperienza del singolo chirurgo più che a criteri validati. Il dato certo è che tutti gli interventi tradizionali presentano importanti limitazioni e nessuno di essi da solo (eccetto forse il complesso intervento di Zacharin) pare in grado di risolvere il più tipico quadro della SOD “pura”, ovvero l’associazione di rettocele e prolasso rettale.

Il rettocele è certamente la patologia per la quale sono descritti più approcci (vaginale, perineale, transanale) e dove si confrontano di norma il proctologo ed il ginecologo.

In un nostro studio multicentrico del 2004 abbiamo cercato di confrontare i risultati di varie tecniche di approccio alla cura del rettocele. I risultati hanno dimostrato che l’approccio perineale determina frequentemente dispareunia, problemi di ritardata guarigione della ferita chirurgica e non risolve il quadro di ostruita defecazione; l’approccio transanale e perineale associato, oltre ai problemi correlati alla ferita perineale, determina un aumento del rischio di sepsi post-operatoria 8. È poi intuitivo che la correzione per via vaginale, non intervenendo sul prolasso rettale o l’intussuscezione, ben difficilmente può correggere una SOD.

Per quanto concerne il trattamento del prolasso rettale potremmo scrivere decine e decine di pagine di descrizione delle tecniche chirurgiche proposte, dei risultati e delle complicanze. Numerose sono le tecniche di rettopessi per via addominale, laparotomiche o laparoscopiche, tutte basate sulla fissazione del retto alle strutture di sostegno della pelvi mediante suture o reti protesiche di materiale vario, riassorbibile e non 9-11.

Il problema di tutte queste tecniche, oltre all’approccio addominale, con conseguente ferita chirurgica, è l’elevata incidenza di stipsi post-operatoria, assolutamente intollerabile in pazienti il cui principale problema preoperatorio è l’ostruita defecazione: per esempio nello studio di Holstrom et al. 9 dopo intervento di rettopessi sec. Ripstein l’incidenza di stipsi passava dal 27% nel preoperatorio al 43% nel follow-up.

Non a caso già nel 1991 un gruppo di prestigiosi chirurghi colo-rettali inglesi pubblicava un lavoro, il cui titolo era già una conclusione definitiva: la rettopessi è inefficace nel trattamento dell’ostruita defecazione 12. La resezione-rettopessi per via laparotomica o laparoscopica fornisce risultati sicuramente migliori della sola rettopessi, con un’incidenza di stipsi post-operatoria significativamente più bassa, tuttavia si tratta di un grosso intervento chirurgico con rischio di complicanze anche gravi, legate alla resezione colica, rischio che non sempre vale la pena di correre di fronte ad una patologia funzionale 13. Inoltre bisogna considerare i lunghi tempi di degenza, particolarmente dopo tecnica laparotomica (ma si parla di 15 giorni di degenza anche nella casistica laparoscopica di Bruch et al. 14), e la lunga curva di apprendimento e i lunghi tempi operatori dell’approccio laparoscopico (258 minuti nel sopracitato studio).

L’intervento di Delorme “interno”, pur fornendo apprezzabili risultati clinici, valutabili nell’ordine del 70-75% di successi, presenta delle grosse difficoltà tecniche, con una elevata incidenza di sanguinamenti intra- e post-operatori e un’incidenza di recidiva superiore al 20% 15. I risultati peggiori sono stati rilevati nei pazienti con perineo discendente, ovvero la maggior parte di quelli con SOD 16.

L’intervento addomino-perineale di Zacharin, molto apprezzato anche dalla scuola coloproctologica svizzera, abbina una rettopessi alla correzione del rettocele mediante plastica perineale degli elevatori. I risultati sono buoni in mani esperte, con oltre il 90% di successo, ma l’incidenza di complicanze appare molto elevata: stipsi post-operatoria, 40,4%; trasfusioni di sangue, 40%; infezioni della ferita, 10%; laparocele, 4,7% 17. Del resto già in un lavoro del lontano 1996 Brieger et al. 18 affermavano che l’elevata incidenza di complicanze confinava la riparazione addomino-perineale ad un ruolo di seconda scelta.

Non ci addentriamo infine nel problema del trattamento del prolasso rettale completo per via transanale sec. Delorme o Altemeier, in quanto normalmente il problema clinico di questi pazienti non è tanto la SOD, quanto l’incontinenza fecale.

LA CHIRURGIA DELLA SOD: IL PRESENTE

L’intervento di resezione del retto per via transanale con doppia stapler rappresenta l’evoluzione della proctopessi ( o anopessi) transanale con singola stapler secondo Longo 19, che ha rivoluzionato il trattamento chirurgico della malattia emorroidaria avanzata.

La STARR è in grado di correggere sia il rettocele che il prolasso rettale o l’intussuscezione con un unico approccio, evitando sia la plastica degli elevatori per via perineale, che la ferita addominale o vaginale.

I vantaggi teorici della STARR sono innumerevoli: pur richiedendo un certo periodo di apprendimento, la tecnica è relativamente semplice, con brevi tempi operatori e di degenza, minimo dolore post-operatorio e rapidi tempi di ripresa dell’attività lavorativa da parte del paziente. I primi lavori, comparsi nella letteratura internazionale nel 2004, hanno dimostrato la veridicità dei presupposti teorici.

Nel primo studio, 50 pazienti con SOD sono stati suddivisi in due gruppi: 25 pazienti sottoposti a STARR e 25 a proctopessi sec. Longo + plastica perineale degli elevatori. Dopo un follow-up di oltre 20 mesi, la STARR è risultata superiore in termini di minor dolore post-operatorio, assenza di dispareunia, migliore correzione anatomica del rettocele, maggiore soddisfazione dei pazienti e miglior recupero della compliance rettale 20.

Un successivo studio prospettico multicentrico in 90 pazienti con SOD, sottoposti a STARR e seguiti per oltre 16 mesi, ha dimostrato un significativo miglioramento di tutti i sintomi preoperatori, senza danni a carico dell’apparato responsabile della continenza anale, con un soddisfacente recupero della compliance rettale. A 1 anno dall’intervento, 81/90 pazienti riferivano risultati eccellenti/buoni. Le principali complicanze a breve termine sono state ritenzione urinaria nel 5,5% e sanguinamento nel 4,4%, mentre quelle a lungo termine sono state urgenza defecatoria transitoria nel 17,8%, incontinenza transitoria ai gas nell’8,9% e stenosi nel 3,3%. I sintomi di urgenza defecatoria ed incontinenza ai gas, la cui durata non superava i 6 mesi dopo l’intervento, sono stati interpretati come conseguenza del riadattamento del reservoir rettale inferiore indotto dalla resezione e dalle suture meccaniche, con conseguente transitoria modificazione della sensibilità ano-rettale 6.

Da allora vari altri studi hanno dimostrato un’ottima efficacia della STARR, soprattutto nel breve termine

(< 20 mesi), con elevato indice di soddisfazione dei pazienti.

Regenet et al. 21 hanno riportato 93% di risultati buoni o discreti in 30 pazienti, con 20% di urgenza defecatoria, 2 sanguinamenti ed 1 stenosi.

Contemporaneamente Nystrom et al. 22 hanno operato 31 pazienti con SOD, ottenendo un significativo miglioramento di tutti i sintomi e della qualità di vita (p = 0.0001) a 6 mesi.

Ommer et al. 23 hanno evidenziato un miglioramento dei sintomi di defecazione in 100% dei pazienti, con 21% di urgenza defecatoria e un  solo caso di dolore anale persistente.

Renzi et al. 24 hanno riferito un 89% di successo clinico 6 mesi dopo STARR, con 4,4% di urgenza defecatoria e 2,9% di sanguinamento.

Petersen et al. 25 hanno associato la STARR alla correzione laparoscopica dell’enterocele con 100% di successi, 2 sanguinamenti e 1 ascesso della linea di sutura.

Un gruppo di Alicante 26 ha operato 37 pazienti con correzione clinico radiologica della SOD nel 94,6% dei casi, così come in un recente studio viene riportata una completa ricostruzione dell’anatomia retto-anale nel 100% dei pazienti operati 27.

Si cominciano a valutare i pro ed i contro della tecnica, che viene messa a confronto con la pratica basata sull’evidenza e vengono tenute le prime Consensus Conference sulla STARR 28,29.

Nell’agosto 2005 il National Institute for Health and Clinical Excellence ha pubblicato una dettagliata revisione della letteratura, fornendo le prime linee guida per l’intervento di STARR nel Regno Unito; ciò dimostra che, pur con qualche riserva (soprattutto in relazione al limitato numero di pubblicazioni ed al breve follow-up), l’operazione viene sostanzialmente accettata dal severissimo servizio sanitario inglese (www.nice.org.uk/ip328overview).

Nello stesso periodo compaiono  un Registro Europeo ed un Registro Italiano della STARR.

Infine negli ultimi 3 anni si è avuta una crescita esponenziale di abstract , presentati in numerosi congressi nazionali ed internazionali , che riportano serie variabili da 2 ad oltre 100 pazienti, con follow-up compresi tra 1 mese e oltre 2 anni : nel complesso i risultati della STARR nei pazienti con SOD risultano buoni , con percentuali di complicanze molto differenti, ma in genere molto basse, ad eccezione dell’urgenza defecatoria, che si conferma tuttavia un sintomo transitorio nella stragrande maggioranza dei casi.

Contemporaneamente agli studi, potremmo dire positivi, sulla STARR, in letteratura compaiono anche alcuni articoli retrospettivi, o basati su pochi, o singoli casi clinici, che sottolineano il rischio di serie complicanze con necessità di reintervento.

Dodi et al. 30 riferiscono percentuali del 14% di sanguinamenti, 50% di dolore persistente e 21% di incontinenza fecale dopo STARR, con necessità di reintervento in 4/14 casi e di biofeedback in altri 4.

Nel 2005 Pescatori, con lo stesso Dodi 31, hanno pubblicato 1 caso di fistola retto-vaginale dopo STARR ed ancora Pescatori et al. 32, su 37 pazienti sottoposti a STARR in 4 anni, riportano percentuali del 15% di sanguinamenti, 11% di incontinenza fecale e 33% di recidiva dei sintomi.

Che l’intervento possa raramente comportare serie complicanze è un dato di fatto, trattandosi di una vera resezione della parete rettale a tutto spessore. Tuttavia vi è una ricchissima letteratura che dimostra come qualsiasi procedura, che interessi la giunzione ano-rettale possa determinare complicanze settiche, anche fatali, la cui origine è non ben conosciuta 33,34.

Inoltre un’accurata lettura degli articoli contrari alla STARR porta alla conclusione che si tratta spesso di pazienti non accuratamente selezionati, in quanto affetti da anismo, pregresse lesioni dell’apparato sfinterico anale, neuropatia del pudendo, importanti patologie psichiatriche o quadri misti in cui predominano i sintomi legati al rallentato transito, ovvero in ultima analisi pazienti che andrebbero esclusi dall’intervento o, in ogni modo, avviati ad un trattamento riabilitivo-conservativo, prima di pensare ad una soluzione chirurgica.

In altri casi è evidente che ci si trova di fronte ad errori di tecnica da parte di chirurghi non particolarmente esperti nell’uso  transanale della suturatrice meccanica.

Ne derivano le logiche conclusioni di studiare molto bene i pazienti, selezionandoli accuratamente prima della decisione chirurgica, e di affidare la gestione del problema della SOD a centri specialistici con adeguate conoscenze e competenze specifiche.

LA CHIRURGIA DELLA SOD: IL FUTURO

La suturatrice circolare, utilizzata nella STARR (PPH-01TM o PPH-03TM – Ethicon Endosurgery, Pratica di Mare, Italia) presenta alcuni limiti strutturali di progettazione, il principale dei quali è rappresentato dalla scarsa capacità del casing (circa 14 cm3), che non consente di asportare completamente grossi prolassi rettali, con conseguente rischio di malattia residua; altro limite è l’impossibilità di ricambio della carica di punti metallici.

Tali inconvenienti paiono superati dalla nuova stapler semicircolare Transtar ContourTM (Ethicon Endo-Surgery, Inc.), dotata di un design curvo della testina, che consente di operare resezioni di parete rettale a tutto spessore più ampie con possibilità di ricambio delle cariche (fino a sette) in caso di tessuto prolassato residuo: in tal modo è teoricamente possibile effettuare un intervento di STARR più radicale (TRANSTAR).

Abbiamo pertanto iniziato uno studio randomizzato in doppio cieco, il cui scopo è il confronto dei risultati clinici e funzionali dell’intervento di STARR, effettuato con la tradizionale suturatrice circolare PPHTM e con la nuova suturatrice ContourTM. Il risultato principale atteso (primary outcome measure) è una minore incidenza di recidive nel gruppo dei pazienti, in cui verrà utilizzata la nuova stapler ContourTM: per una minore incidenza di recidiva pari al 15%, tale da ottenere un livello di significatività di α = 0,05 ed un potere statistico di 0,80, sarà necessario un campione di almeno 50 pazienti da randomizzare in due gruppi di 25 pazienti ciascuno. Al momento in cui va in stampa il presente articolo abbiamo randomizzato 29 pazienti: 13 sono stati operati con la nuova suturatrice ContourTM e 16 con la tradizionale stapler circolare PPHTM.

Dieci pazienti giunti alla nostra osservazione sono stati scartati dallo studio in quanto non soddisfacevano i criteri di inclusione (3 erano affetti da sindrome del pubo-rettale, 4 da rettocele recidivo, 2 avevano score di continenza > 8 e 1 disturbi psichiatrici).

Il follow-up dei pazienti operati è attualmente compreso tra 1 e 8 mesi per cui i due esami funzionali post-operatori (defecografia e manometria), previsti a 6 mesi dall’intervento, hanno potuto essere effettuati solo in pochi pazienti (6 del gruppo PPHTM e 5 del gruppo ContourTM).

Abbiamo invece raccolto in tutti i pazienti arruolati i dati inerenti l’intervento (durata, complicanze), l’immediato post-operatorio (durata della degenza, score del dolore, dati istologici del tessuto asportato ecc.) e le complicanze precoci.

Ovviamente non possiamo esprimere giudizi definitivi riguardo l’incidenza di recidive (obbiettivo primario dello studio) sia per l’esiguo numero di pazienti (che non consente di soddisfare i requisiti statistici di significatività), sia per il non completo follow-up (24 mesi previsti), anche se nel gruppo PPHTM sono già stati riscontrati 2 casi di malattia residua contro nessuno nel gruppo ContourTM.

I risultati preliminari consentono di fare solo alcune osservazioni:  la nuova tecnica appare di più difficile esecuzione ed assai più radicale della precedente, come confermato anche dai dati istologici che dimostrano una quantità di tessuto asportato significativamente maggiore. Il dolore post-operatorio risulta sostanzialmente analogo nei due gruppi come i tempi di degenza. Due complicanze precoci (un sanguinamento ed una trombosi emorroidaria acuta) sono state rilevate nel gruppo PPHTM .

Un’ altra prospettiva per il futuro è quella dello sviluppo della chirurgia del pavimento pelvico , grazie al

lavoro coordinato del chirurgo colo-rettale e dell’uro-ginecologo, con l’intento di correggere in un unico tempo operatorio  tutti i difetti anatomici associati dei compartimenti pelvici anteriore, medio e posteriore.

La speranza è che vengano organizzate e riconosciute Unità Pelviche, in cui chirurghi colo rettali, uro-ginecologi, gastroenterologi, psicologi , riabilitatori, radiologi possano lavorare come unica equipe’ per la risoluzione delle problematiche complesse del pavimento pelvico : questo appare il miglior modo per poter  apprezzare la parte sommersa dell’iceberg della SDO.

Esistono in realtà già dei centri di eccellenza distribuiti e operanti sul territorio nazionale, ma salvo rarissimi casi si tratta di iniziative personali , o legate a favorevoli condizioni locali , senza alcun riconoscimento da parte della Sanità Pubblica e con enormi difficoltà burocratico-organizzative , nonché economiche, legate alle vistose carenze del sistema DRG: in effetti l’intervento di STARR non è attualmente ben codificato e bisogna essere dei campioni di slalom per trovare la codifica più verosimile; inoltre , in caso di interventi associati sulla pelvi, il sistema paga un unico intervento con conseguente grave perdita economica della  struttura.

Ma questo è un capitolo dolente e non legato ai nostri intenti scientifici , anche se non si può non riconoscere

quanto l’attuale politica sanitaria sia lontana dai bisogni dei cittadini e degli operatori sanitari e quanto sia obsoleto il sistema DRG attualmente in vigore.

CONCLUSIONI

Nel vasto capitolo della stipsi esiste una frequente SOD di tipo anatomico, dovuta alla coesistenza di prolasso (o intussuscezione) rettale e rettocele, la cui diagnosi può essere fatta agevolmente con l’esame clinico e pochi esami funzionali di non grande costo ed il cui trattamento è chirurgico. L’unico intervento che attualmente consente la contemporanea correzione delle due patologie coesistenti nella SOD anatomica mediante un approccio non invasivo è la resezione del retto per via transanale con doppia stapler, la STARR. Nonostante l’attuale esiguità di importanti studi pubblicati ed il limitato follow-up, i risultati di questo intervento appaiono buoni e le complicanze accettabili, sia in termini di incidenza che di gravità, a patto che i pazienti vengano ben selezionati ed operati da chirurghi esperti in centri dedicati.

iassunto

In questa breve revisione, dopo aver definito la sindrome da ostruita defecazione (SOD), per consentirne l’inquadramento e distinguerla da altri quadri nell’ambito del più generale problema della stipsi, spesso descritto come una “sindrome dell’iceberg”, forniremo alcuni cenni di diagnostica, fondamentali per la corretta selezione dei pazienti da operare e percorreremo le tappe storiche del trattamento chirurgico della SOD, dividendo l’argomento in tre capitoli: l’epoca antecedente la comparsa della resezione del retto per via transanale con doppia stapler (STARR), l’epoca della STARR e gli eventuali futuri sviluppi, discutendo su indicazioni, controindicazioni, risultati e complicanze delle tecniche descritte, allo scopo di fornire un piccolo compendio sullo stato dell’arte della chirurgia di questa frequente e complessa sindrome.

Parole chiave: sindrome da ostruita defecazione, resezione transanale del retto, stapler.

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2 risposte a Evoluzione della chirurgia nella sindrome da ostruita defecazione

  • ROSANNA scrive:

    Sono stata sottoposta il 27 settembre scorso a Resezione Rettale Transanale con Contour Transtar e, a distanza di oltre 10 giorni , soffro di dolore anale persistente, spami con dolori addominali seguiti da incontinenza fecale. Sono depressa e temo di dover convivere a lungo, se non per sempre, con questa realtà faticosa ed umiliante.

    • rosi scrive:

      ciao, io purtroppo non posso rispondere alla tua domanda ed anzi volevo chiederti come stai adesso. io ho subito in data 25/11/2013 un intervento di p.o.p.s. per un prolasso pelvi-perineale multiplo con ods recidiva in postmi di s.t.a.r.r. A oggi(6/12/2013) trovo ancora molti problemi a defecare e comunque solo aiutandomi con microclismi. ti ringrazio molto.

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