Una nuova tecnica infiltrativa: la proloterapia

La patologia dolorosa a carico del rachide e degli arti rappresenta una delle cause di consultazione più frequenti nell’ambulatorio del medico fisiatra.

Purtroppo oramai da decenni il medico ha progressivamente abbandonato la clinica per rifugiarsi nei sempre più raffinati accertamenti strumentali  che, seppur essenziali per la diagnosi di molte patologie organiche, un tempo misconosciute, non possono sostituirsi alla diagnosi clinica.

Solo infatti un buon  esame ispettivo, palpatorio, seguito da un corretto esame di ogni singola articolazione sia passivo che attivo che in contro-resistenza  può portare ad una precisa diagnosi di struttura offesa.

Il medico deve avvicinarsi ai dolori benigni dell’apparato muscolo-scheletrico (articolazioni, muscoli, legamenti, tendini) in modo meno preconcetto cercando di focalizzare la sua attenzione sulle diverse strutture molli peri-rachidee  e peri-articolari che possono essere responsabili del dolore.

Infatti oltre alle ossa, alle cartilagini e ai dischi che vengono sempre messi sotto accusa come unici responsabili dei dolori rachidei,  bisogna considerare anche altre strutture  poco note e poco studiate come i legamenti   ed i tendini, spesso veri responsabili di molte patologie dolorose.

 Molte forme di dolore muscolo-scheletrico sono infatti spesso secondarie a dei traumi più o meno importanti  a carico delle strutture capsulo- tendino-legamentose che, una volta danneggiate, tendono a mantenere la loro condizione patologica divenendo causa di dolore locale  o riferito a distanza.

 

LA FUNZIONALITA’ DEI LEGAMENTI

Le strutture tendino-legamentose rivestono una funzione di grande importanza nell’economia del rachide rivestendo oltre che una funzione di sostegno e di stabilizzazione articolare, un’azione di tipo estero o propriocettivo per la loro importante innervazione sensitiva.

 I legamenti sono il materiale che collega le ossa l’una all’altra permettendo un armonioso movimento che avviene per mezzo dei muscoli che si contraggono e si rilassano.

Nella colonna vertebrale i legamenti sono particolarmente importanti. La colonna, infatti, può essere  paragonata ad una pila di mattoni tenuta insieme da questi legamenti che collegano una vertebra a quella vicina creando così una pila di mattoni robusta ma anche mobile e flessibile che così permette un buon sostegno del corpo.  Per riuscire in questo delicato compito i legamenti devono essere al tempo stesso in tensione e non presentare alcun punto di minor resistenza.

Se queste strutture vengono lesionate a seguito di un incidente d’auto, di un colpo di frusta, di una caduta o per un qualsivoglia evento traumatico  o se il soggetto presenta un alterazione dell’ortostatismo (cioè della sua “postura” in piedi) a causa di una sregolazione recettoriale periferica (vengono intesi come “recettori periferici” importanti ai fini della nostra postura l’ apparato visivo, l’ apparato masticatorio, i piedi con il loro eventuale appoggio scorretto) che lo costringe a posizioni scorrette , le  strutture capsulo-tendino-legamentose possono andare incontro ad una  progressiva alterazione responsabile di quel famoso quadro ”fibromialgico” tanto citato quanto mal interpretato.

 I legamenti ed i tendini sono strutture anatomiche  con funzione stabilizzante e cinetica costituiti da fibre collagene disposte in parallelo alla superficie ossea  fatta eccezione per le zone inserzionali sull’osso dove le fibre dette di ”Sharpey” attraversano l’osso con direzione obliqua.

Sia  i tendini che i legamenti presentano una scarsa vascolarizzazione eccetto che nelle zone di inserzione periostale.

Questa condizione chiarisce come tendini e legamenti a seguito di traumatismi più o meno acuti non tendano a ritrovare la loro tensione di base.

Infatti l’organismo non è in grado di attivare, data la scarsa vascolarizzazione di queste strutture, un efficace meccanismo di guarigione che si attuerebbe attraverso un meccanismo infiammatorio localizzato.

 L’infiammazione localizzata, attraverso l’arrivo  di granulociti, monociti e macrofagi  (cellule del sangue)  porterebbe all’attivazione di fattori di crescita che reclutando ed attivando i fibroblasti  (cellule del tessuto connettivale o di “sostegno”, responsabili del rinnovamento tissutale e della crescita )  porterebbe alla deposizione di collagene sulla struttura tendinea o legamentosa, determinando un aumento di dimensione  e specialmente di tensione.

Scopo dunque del medico, se la causa  del dolore è da attribuirsi  ad una sofferenza delle strutture tendino-capsulo-legamentose, è quello di attivare un processo di infiammazione localizzato che, passando attraverso le fasi precedentemente indicate, porti ad un rinforzo della struttura offesa.

UN PO’ DI STORIA

La PROLOTERAPIA  (da PROLO = proliferare) è una metodica che corrisponde a questa esigenza  cioè quella di attivare un meccanismo di infiammazione localizzato che porti ad un rinforzo e ad una guarigione della struttura in causa.

Nel 18° secolo ,  quando la chirurgia era molto meno sviluppata di adesso, la PROLOTERAPIA era usata per curare la ernie inguinali ed era nota con il nome di terapia sclerosante. Adesso la terapia sclerosante è nota soprattutto per la cura delle vene varicose.

Ge orge Hackett, attivo negli USA fra il 1930 e il 1960, è stato il primo medico ad usare questa metodica su larga scala sui pazienti con disturbi dolorosi. Sul suo libro riferisce di aver avuto il 90% di successo nei pazienti da lui curati.

 Questa metodica è caratterizzata dall’infiltrazione di sostanze “irritanti ”  nelle zone osteo-periostee di inserzione dei tendini e dei legamenti con lo scopo di attivare un meccanismo di guarigione.

 

 LE SOSTANZE UTILIZZATE

Varie soluzioni irritanti vengono utilizzate  per ottenere questo scopo, però secondo la nostra esperienza  e secondo le linee guida internazionali che fanno capo all’università del Wisconsin (USA)  si preferisce limitarsi all’utilizzo del destrosio ipertonico  (glucosio) che abbina ad un ’ ottima funzione   irritante quella di una discreta innocuità.

 Il destrosio viene utilizzato in una concentrazione del 15% a livello periosteo   (inserzione dei legamenti sull’osso)  e del 25% intra-articolare.

E’ importante precisare che l’infiltrazione di questi irritanti deve essere sempre eseguita a contatto osseo salvo l’infiltrazione non sia intra-articolare.

 Tra le altre  sostanze irritanti che stimolano la proliferazione di tessuto collagene va citato inoltre  il sodio morrurato, derivato dall’olio di fegato di merluzzo, che può essere utilizzato quando si ricerchi uno stimolo infiammatorio più potente.

 Altri irritanti utilizzati in altre scuole di proloterapia sono l’acido fenico e la glicerina.

 

 LE  INDICAZIONI  TERAPEUTICHE DELLA PROLOTERAPIA

 La PROLOTERAPIA  è riconosciuta come trattamento non chirurgico e non farmacologico delle patologie dell’apparato muscolo-scheletrico ed è particolarmente efficace in caso di traumi distrattivi e distorsivi in quanto favorisce la rigenerazione e il rafforzamento dei tendini e dei legamenti.

 La terapia è indicata anche in caso di artrite, artrosi, (lombare, del polso, del ginocchio o gonartrosi), dolori posturali, mal di schiena, lombosciatalgia , blocco del rachide lombare, instabilità lombare, epicondilite (gomito del tennista e del golfista), sindrome del tunnel carpale, periartriti della spalla e del ginocchio, fibromialgia , lassità legamentose, tendiniti e tendinosi di qualsiasi genere.

Benefici si hanno anche  in caso di dolori mandibolari, colpi di frusta, traumi sportivi, lesioni di tendini, legamenti e cartilagine, emicrania e cefalea causate da lesioni legamentose.

 Una situazione di rilassamento permanente di un legamento o di un tendine  nei periodi  subito successivi al trauma può passare  inosservata, mentre può evidenziarsi in seguito con la comparsa  di dolore.

 Per quanto riguarda la colonna vertebrale, ad esempio, la tensione dei legamenti diminuisce a causa della diminuzione di spessore delle vertebre e dei dischi intervertebrali che avviene fisiologicamente con il passare degli anni oppure a causa di traumi che, come abbiamo visto, vanno a danneggiare la loro struttura. E’ verosimile che entrambi questi meccanismi cooperino per provocare problemi alla schiena.  L’indicazione è perciò abbastanza semplice: tutti i pazienti che soffrono di disturbi dolorosi e che non sono guariti in nessun altro modo possono avere un buon vantaggio dal trattamento a patto che siano disposti a sottoporsi ad un numero minimo di sedute in cui viene iniettato il farmaco: i risultati possono essere visibili dopo 2-3 mesi.

 

LE CONTROINDICAZIONI DELLA PROLOTERAPIA

 La proloterapia è estremamente sicura e inoffensiva e presenta un indice di rischio molto basso, se eseguita correttamente da mani esperte. I rischi e le reazioni avverse variano a seconda dell’area trattata, ma sono decisamente inferiori rispetto a quelli derivanti dall’assunzione dei FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), tipicamente assunti per alleviare il dolore cronico.

 La proloterapia non presenta controindicazioni e può essere praticata anche ai bambini (la cui risposta immunitaria alla riparazione è molto efficace), alle donne in gravidanza che soffrono di lombalgia e non possono assumere farmaci antinfiammatori, ai soggetti con diabete (la piccola quantità utilizzata nelle infiltrazioni, a differenza del cortisone, non incide sul metabolismo dei diabetici) e sui cardiopatici in terapia con anticoagulanti e pertanto impossibilitati ad assumete antinfiammatori. La terapia negli Stati Uniti viene utilizzata anche negli studi veterinari e il successo sugli animali talvolta si ha con una singola seduta.

 

 LA DIAGNOSI del DOLORE LEGAMENTARIO

Fare una diagnosi corretta non è semplice e può avvenire solo se il medico ha ricevuto un’adeguata formazione specialistica in questo ramo della medicina.

 Più che negli ausilii della diagnostica per immagini (TAC, RMN, ecografie, ecc.) che non sono in grado di dimostrare  la lesione che spesso è troppo piccola o diffusa per essere vista, occorre una ricercata metodologia di visita che permette di vedere quali siano le strutture sofferenti. Anche la sintomatologia che racconta il paziente, se correttamente interpretata, può essere importante.

 In genere il dolore legamentario appare  sordo, talora urente (sensazione di bruciore), non sempre ben localizzato o comunque con delle irradiazioni non sempre classiche.

Spesso si tratta  di un dolore che tende a manifestarsi a riposo, quando il soggetto si gira nel letto, quando si alza e nei primi movimenti che seguono, quando sta seduto a lungo nella stessa posizione, come ad esempio  alla scrivania  o in auto.

 Una caratteristica del dolore legamentario è in genere quella di migliorare man mano che si svolge il  movimento fino  addirittura alla sua scomparsa  dopo che il soggetto si è “scaldato”, per poi ripresentarsi dopo un certo periodo specie se il soggetto tende ad affaticarsi.

 Si tratta di un dolore che può venire definito come dolore d’anchilosi proprio per questa sua caratteristica di manifestarsi con una sensazione di impaccio, di rigidità che poi tende ad alleggerirsi col movimento.

 Poiché però spesso l’insufficienza legamentaria si associa ad una successiva instabilità articolare, il dolore tende a perdere la sua caratteristica legamentaria per divenire misto, cioè sia di tipo legamentario che meccanico dove con dolore meccanico si intende una condizione di aggravamento col movimento.

Si comprende dunque l’importanza di una buona indagine anamnestica che in base al tipo di condizione dolorosa del soggetto può darci informazioni sulla presunta struttura anatomica inizialmente coinvolta e man mano a seguire su  quelle interessate successivamente.

 In caso dunque di distorsione o  distrazione tendino-capsulo legamentosa possiamo trovare un quadro clinico spesso in evoluzione che vedrà una prima fase di impotenza funzionale, seguita da una fase algica di tipo legammentario migliorata cioè dal movimento e peggiorata dal riposo a cui potrà susseguirsi una sindrome mista più complessa, più difficile da sbrogliare.

 Il medico di fronte ad una siffatta  situazione algica deve indagare con attenzione il soggetto sia da un punto di vista anamnestico ,  alla ricerca della noxa iniziale, sia da un punto di vista clinico alla ricerca di zone sensibili alla palpazione che permettano di identificare le strutture alterate.

 Il dolore legamentario, ad esempio, è quello che si manifesta tipicamente in seguito a incidenti d’auto (il famoso “colpo di frusta”), quando una forte spinta determina l’allontanamento di due capi ossei da cui la conseguente distorsione delle strutture capsulo-legamentose.

Quando i legamenti non mantengono le vertebra in perfetto allineamento, queste possono subire delle rotazioni o degli spostamenti rispetto alla loro posizione fisiologica. Il beneficio che i pazienti rilevano quando i chiroterapeuti o gli osteopati o manipolatori con opportune manovre “riposizionano” le vertebre o il sacro al loro posto è dovuto al fatto che gli spostamenti vertebrali, che le varie strutture ossee avevano subito per motivi vari, sono annullate. In alcuni casi questi spostamenti  vertebrali  non sono  più riducibili, producendo la lombalgia cronica e questo verosimilmente avviene per la lassità legamentosa. Si capisce pertanto come la proloterapia , che stimola i legamenti a riscrescere diventando più corti e più forti, può risolvere il problema della lombalgia che si è cronicizzata.

Un rilassamento funzionale dei legamenti, specie quelli del bacino, si manifesta durante la gravidanza quando l’organismo emette un ormone noto col nome di relaxina, che permette alle articolazioni sacro-iliache e alla sinfisi pubica di accrescere la propria mobilità per preparare il canale del parto; anche in questo caso può essere indicato il trattamento con sostanze proliferative.

Un altro caso: non è infrequente che, a seguito di interventi chirurgici, durante la fase di anestesia, quando i  pazienti vengono mossi o passati dal lettino operatorio alla lettiga si venga no  a creare delle distorsioni legamentarie.

 

CONSEGUENZE DEGLI INTERVENTI PER ERNIA DISCALE

Classicamente  molte sindromi legamentarie si manifestano a seguito di interventi di laminectomia (eseguiti per rimuovere un’ernia del disco)  dove il dolore post-operatorio è spesso da attribuire alla distrazione dei legamenti messa in atto durante l’intervento stesso.

 Lesioni legamentarie possono prodursi a seguito di traumi vertebrali dove spesso al processo di guarigione dell’osso non corrisponde  una guarigione dei legamenti sopraspinosi e infraspinosi che mantengono una situazione di dolore cronico.

 Il caso dell’ernia discale rappresenta un esempio importante di sindrome legamentaria che evolve se affrontata in modo scorretto in sindrome meccanica-radicolare.

 Infatti spesso la sofferenza discale che ben si evidenzia alla RMN sotto forma di protrusione o franca ernia discale è conseguenza spesso di una instabilità vertebrale dovuta ad una lassità legamentosa e spesso un intervento di stabilizzazione con la proloterapia porta ad un beneficio riducendo le sollecitazioni sul disco.

Per contro, in altri casi, una discopatia insorta per motivi traumatici, come il sollevamento di un peso, comporta una riduzione dello spazio intervertebrale cui fa seguito un rilassamento delle strutture legamentose  di sostegno.

Questo determina l’insorgenza di un dolore di tipo legamentario che, col tempo, per la sopraggiunta instabilità vertebrale, si complica in dolore meccanico a causa delle sollecitazioni sulle articolazioni  vertebrali  posteriori e successivamente a questo può aggiungersi  un dolore di tipo radicolare per la sopraggiunta erniazione del disco.

Da ciò si comprende l’importanza di intervenire precocemente sui legamenti per impedire l’aggravamento delle patologie rachidee.

 

 COME REAGISCONO I LEGAMENTI

Come abbiamo visto i legamenti sono strutture fibrose di collegamento tra due capi ossei che costituiscono in alcune articolazioni più delle linee di forza che delle vere entità anatomiche distinte.

 In caso di trauma distrattivo su di un’articolazione la zona di inserzione osteo-periostea viene allungata, stirata o strappata venendosi a creare un trauma localizzato con gemizio linfatico ed ematico.

A questo segue una reazione infiammatoria che come detto comporta un deposito di collagene.

Se questo meccanismo infiammatorio non si innesca o si innesca in modo abortivo si va incontro ad un’ iperlassità legamentaria con le conseguenze cliniche che abbiamo descritto.

In questo caso il processo di guarigione si ottiene mediante l’infiltrazione di irritanti.

Quando un legamento perde la sua fisiologica funzione di stabilizzatore, se sottoposto a stimoli anormali, invia afferenze nocicettive (cioè dolorose)  al cervello, che a sua volta risponderà con impulsi efferenti (cioè inviati alla “periferia” in riposta) che riverberano in periferia determinando situazioni algiche contratturali segmentarie.

 

MODALITA’ E DURATA DEL TRATTAMENTO

Nel corso della prima seduta, il medico valuta attentamente i sintomi del paziente, utilizzando particolari tecniche della medicina manuale ed esaminando i referti degli esami (radiografie, TAC, RMN, ecografie). Una volta accertata la patologia legamentosa, si procede al trattamento vero e proprio. La quantità, la frequenza e la scelta della sostanza proliferativa (glucosio al 33% insieme a lidocaina, infiltrato goccia a goccia direttamente nei legamenti e nei loro punti di intersezione) varia in base alla sede e alla gravità della patologia. Per favorire la distribuzione della soluzione e il corretto orientamento del collagene rigenerativo  vengono fatti eseguire dei semplici esercizi. Le infiltrazioni non risultano essere dolorose sia perché si utilizzano aghi estremamente sottili e flessibili (per facilitare l’accesso alla zona da infiltrare) sia perchè viene eseguita una piccola anestesia superficiale. Al termine del trattamento, una volta svanito l’effetto anestetico, è possibile avvertire  per qualche giorno un dolore locale, segno della fase infiammatoria in atto.

Per alleviarlo, si può ricorrere ad un farmaco analgesico, rigorosamente banditi, invece, per tutta la durata del ciclo di cura, i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), aspirina compresa.

I RISULTATI

Il successo della proloterapia è legato ai diversi fattori individuali, in particolare alla capacità immunitaria del paziente durante la guarigione. Di norma si ottengono risultati apprezzabili con 3-6 trattamenti eseguiti a distanza di 4-6 settimane uno dall’altro. Con la proloterapia si applica un diretto attacco immunitario infiltrativo proliferante, che accelera la guarigione del legamento instabile, il quale – rigenerato e rinforzato – riprenderà la sua funzione fisiologica.

COME OTTIMIZZARE  LA PROLOTERAPIA

1.RICEVERE LA PROLOTERAPIA NELLA GIUSTA QUANTITA’, SOLUZIONE E TEMPO POTRA’ DARE I MIGLIORI RISULTATI.

Per curare in modo efficace molti dolori cronici, la proloterapia necessita, come abbiamo visto in media dai tre ai sei trattamenti. Alcune persone ricevono interessanti risultati già dopo un trattamento, altri, per un dolore cronico più importante o un danno eccessivo dell’articolazione affetta, richiedono più sedute infiltrative. La tipica reazione infiammatoria con la proloterapia segue  una serie  di fasi che  avvengono in vari mesi. La prima fase è quella infiammatoria che dura circa una settimana, la seconda è quella proliferativa che dura 6 settimane. L’ultima fase è quella di rimodellamento che può richiedere anche 18 mesi. In caso di trauma severo come nella pratica sportiva, è possibile massimizzare l’effetto della fase antinfiammatoria eseguendo un trattamento ogni una o due settimane

2. OTTENERE UN BUON SONNO
Un altro aspetto importante è di avere un buon sonno, poiché, viceversa, si perde la capacità di riparare le articolazioni danneggiate; è infatti nella fase di sonno che il nostro organismo secerne l’ormone della crescita che aiuta la riparazione del tessuto connettivo. Spesso può essere utile per migliorare la qualità del sonno instarurare un trattamento di neuroauricoloterapia associato ad integratori ed erbe (passiflora, valeriana, melatonina, ecc.)

3. LA PROLOTERAPIA LAVORA CON L’INFIAMMAZIONE, NON INTERROMPETELA!

Questo significa che bisogna evitare ogni antinfiammatorio che inibisce il sistema immune e l’infiammazione; sono consentiti il paracetamolo e il tramadolo, poiché aiutano a ridurre il dolore ma non inibiscono la risposta infiammatoria. Sono utili anche integratori, vitamine ed enzimi.

4.GINNASTICA POSTURALE

E’ utile la ginnastica posturale, evitando gli esercizi pesanti di stretching o joga che potrebbero peggiorare i danni ai legamenti. Il nuoto è utile, così come gli esercizi di rinforzo della muscolatura tonica (che tonificano i muscoli senza stirare i legamenti).

5. EVITARE I TRATTAMENTI CHIROPRATICI O MANIPOLATIVI DOPO UN TRATTAMENTO PROLOTERAPICO.

Non bisogna effettuare trattamenti manipolativi chiropratici su aree trattate con la proloterapia perché c’è il rischio di stirare o danneggiare i legamenti che la proloterapia sta cercando di rigenerare.

6. PENSIERO POSITIVO E PAZIENZA

La proloterapia è una tecnica ricostruttiva non chirurgica che, se ben praticata dal medico e ben seguita dal paziente, può dare risultati incredibili e talora insperati. Quello che le persone che soffrono hanno bisogno è di avere un corpo più forte e più sano! E’ necessario per questo avere una mente disposta nella direzione della guarigione. In altre parole una persona che è positiva riguardo allo “stare meglio” guarirà più in fretta di una persona che non crede nella terapia ed è sempre negativa. In un’ era multimediale dove ogni notizia o avvenimento avviene in tempo reale, è necessario fermarsi un attimo e pensare che il corpo umano è lo stesso di tremila anni fa e che  i tempi biologici di guarigione non si sono accorciati e che, dunque, le terapie efficaci devono seguire un iter naturale che richiede tempo. Se ci si ricorda di questo i risultati arriveranno, diversamente si continueranno a vedere i danni di terapie affrettate o invasive che alla lunga non portano alla guarigione ma più facilmente alla cronicità o, peggio all’invalidità.

2 risposte a Una nuova tecnica infiltrativa: la proloterapia

  • paola scrive:

    Buonasera vorrei un suo parere ,ho appena iniziato una cura di infiltrazioni di destrosio alla spolla sinistra ,pre dei problemi grossi ho una borste e un teninopatia al bicipite ho giafatto un intervento di ricostruzione del tendine con un’ancoretta in titanio ma ho ancora problemi ,mi hanno consigliato queste infiltrazioni ,ho appena fatto la seconda ma mi si è gofiata la parte dove mi ha inniettato il liquido e ho anche dei dolori . vorrei sapere se sono tutte cose che sono normali per la cura che ho inziato. grazie.

  • Chiara scrive:

    Buongiorno, avrei bisogno di un parere,sono già vari mesi che mi è’ stata diagnosticata la “fibromialgia” ho provato :
    – infiltrazioni di farmaci omeopatici
    – antidepressivi a basso dosaggio (laroxil max 3 gocce die)
    – bagni caldi, riposo
    – pratico Pilates
    – ho iniziato le infiltrazioni di collagene omeopatizzato, sono alla 5 seduta……….
    Non so più cosa fare sono disperata,quando mi alzo al mattino sono tutta un dolore poi va leggermente meglio ma al minimo sforzo sono dolori dolori dolori. (Ho 52 anni). Grazie.

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