Indicazioni alla chirurgia bariatrica

La pietra miliare delle linee guida internazionali per la terapia chirurgica dell’obesità è appresentata dalla Consensus Development Conference del National Institutes of Health (New York -1991). In questa furono stabiliti i seguenti criteri:

– la chirurgia può essere presa in considerazione solo in pazienti opportunamente informati e motivati, in cui il rischio operatorio è accettabile e dopo il fallimento di programmi integrati di trattamenti non chirurgici (dieta, esercizio fisico, terapie comportamentali);

– i candidati potenziali sono i pazienti con un BMI superiore a 40; 

– altre possibili indicazioni sono i pazienti con un BMI tra 35 e 40 che hanno comorbidità ad alto rischio o problemi fisici che interferiscono con una normale qualità della vita. 

Le controindicazioni specifiche alla chirurgia bariatrica elaborate dalla suddetta Commissione sono le seguenti:

– assenza di un periodo di trattamento medico verificabile;

– paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di follow-up; 

– disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e del comportamento alimentare  valutati da uno psichiatra dedicato;

– alcolismo e tossicodipendenza; 

– malattie correlate a ridotta spettanza di vita; 

– pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato supporto familiare e sociale. 

 

La Chirurgia della Grande Obesità prevede diverse opzioni tecniche che possono essere così raggruppate:

– Trattamenti endoscopici rappresentati fondamentalmente da pallone endogastrico

– Interventi chirurgici restrittivi: che limitano la possibilità del paziente di assumere cibo in quanto limitano la capacità di riempimento dello stomaco. A questo gruppo appartengono il bendaggio gastrico, la gastroplastica e la sleeve gastrectomy.

– Interventi chirurgici misti (in parte restrittivi ed in parte malassorbitivi): sono rappresentati dai bypass gastrici nelle diverse varianti tecniche.

– Interventi malassorbitivi: queste procedure favoriscono la perdita di peso in quanto riducono la capacità di assorbimento degli alimenti. Tra queste procedure le più note sono il bypass biliointestinale e la diversione bilio-pancreatica. Questi interventi determinano una riduzione della superficie assorbente del piccolo intestino, nonché un discreto malassorbimento in quanto impediscono la commistione degli alimenti con le secrezioni digestive. Gli interventi malassorbitivi necessitano di una terapia sostitutiva continuativa e di un costante monitoraggio clinico del paziente che può manifestare patologie di tipo carenziale.

Di seguito riportiamo la descrizione delle tre tecniche più comunemente impiegate in Italia: il pallone endogastrico, il bendaggio gastrico ed il bypass gastrico.

Pallone Endogastrico (BIB)

Si tratta  un dispositivo in silicone, di forma sferica, posizionato per via endoscopica nel lume dello stomaco (Fig 1).  Trova indicazione in pazienti con BMI compreso tra 30 e 35 (obesità di I grado) non candidati ad intervento chirurgico, nell’ambito di un programma multidisciplinare di rieducazione alimentare. Il BIB è indicato in soggetti con BMI > 50, per la riduzione del rischio operatorio (sia per successivi interventi bariatrici, sia per altre procedure chirurgiche).

Il pallone deve essere seguito da un programma a lungo termine di terapia dietetico/comportamentale per il mantenimento del peso corporeo raggiunto.
Il posizionamento del pallone endogastrico avviene per via endoscopica, mediante gastroscopia, in sedazione. Alcuni centri praticano la procedura in anestesia genereale.  Il pallone viene inserito vuoto nello stomaco e quindi riempito con circa 500-700 cc di soluzione salina sterile miscelata con 2 cc di blu di metilene. La struttura regolabile permette di calibrare il volume di riempimento al momento dell’inserimento, da 400 cc a 700 cc.

Il periodo massimo di posizionamento per il pallone endogastrico è di 6 mesi, oltre i quali la possibilità che compaiano complicanze legate alla suo ingombro meccanico nello stomaco crescono notevolmente.
Pertanto dopo tale scadenza, il pallone deve essere obbligatoriamente rimosso, sempre mediante gastroscopia, in sedazione.

Il meccanismo d’azione di tale dispositivo è quello di indurre un precoce senso di sazietà dopo l’introduzione di piccole quantità di cibo. Infatti il pallone è in grado di agire come un bezoar artificiale. La risposta fisiologica del paziente alla presenza del pallone endogastrico varia a seconda delle condizioni generali, del tipo e dell’intensità delle attività svolte. Altri fattori che influenzano la risposta del paziente sono l’assunzione di farmaci o integratori dietetici e in generale il regime alimentare seguito.

Le possibili complicazioni immediate del posizionamento di pallone endogatsrico comprendono:

– Reazioni avverse a sedativi o anestetici locali.

– Crampi addominali o disturbi causati dall’aria introdotta per la distensione gastrica.

– Dolore o irritazione della faringe conseguente alla procedura.

– Aspirazione del contenuto gastrico nei polmoni.

– Lesioni o perforazioni dell’apparato digerente. 

Tra le possibili complicanze tardive derivanti dall’uso del pallone endogastrico vi sono le seguenti:

– Senso di pesantezza addominale.

– Dolori addominali o dorsali, sia permanenti che ciclici.

– Reflusso gastroesofageo.

– Blocco del transito alimentare nello stomaco con vomito secondario. 

 

Ogni paziente è accuratamente monitorato durante l’intero periodo di trattamento per individuare tempestivamente eventuali complicanze. Il vomito ripetuto (4-5- volte/die) dopo la dimissione e’ spesso sintomo di intolleranza del paziente nei confronti del dispositivo, talvolta si rende necessaria la rimozione endoscopica anticipata dello stesso.

Il calo ponderale medio ottenuto dal paziente nei 6 mesi di mantenimento del pallone è di circa 15-20 kg, con un decremento più rapido nei primi 2 mesi. Nel trattamento multiplo è previsto a distanza di circa 30-45 gg il posizionamento di un secondo pallone endogastrico, con una perdita di peso inferiore rispetto al primo palloncino. Nel follow-up a lungo termine (48 mesi dalla rimozione), si osserva che il 30% dei paziente riprende il 100% del peso, il 40 % recupera meno del 50 % , il 20 % mantiene il peso raggiunto, il 10 % dimagrisce ulteriormente.

Bendaggio gastrico regolabile

Questo intervento, comunemente condotto con tecnica laparoscopica,  non comporta asportazione o sezione di organi ed è anatomicamente e funzionalmente reversibile. In modo schematico l’intervento consiste nella creazione di una piccola camera gastrica superiore che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio (Fig. 2). Il volume della tasca gastrica è di circa 25 ml mentre il calibro del canale di svuotamento è regolabile. La tasca gastrica è ottenuta circondando la parte superiore dello stomaco con un anello di silicone (tipo clessidra); tale anello è collegato mediante un tubicino ad un piccolo serbatoio  che viene posizionato superficialmente alla fascia muscolare della parete addominale. Il serbatoio non è visibile nè palpabile dall’esterno se non, eventualmente, dopo il dimagrimento. L’anello di silicone ha la particolarità di poter essere insufflato o desufflato dal medico semplicemente aggiungendo o rimovendo soluzione fisiologica sterile nel serbatoio che viene punto attraverso la cute, modificando così il diametro dell’orifizio di svuotamento. Per comprendere meglio, immaginate un cinturino d’orologio che vada a “ strozzare ” lo stomaco; si crea un meccanismo a tipo “ imbuto ” molto piccolo per cui il cibo ingerito si ferma al di sopra del cinturino e vi rimane finché non viene digerito.

La persona in questo modo arriva a sentirsi sazia pur avendo mangiato poco. 
E’ intuitivo che l’assorbimento del cibo resta lo stesso e quindi tutto dipende da quello che il soggetto ingerisce: si può facilmente comprendere che mangiando cibi semi liquidi ad alto contenuto calorico questi, una volta superato il “passaggio obbligato”, verranno interamente assorbiti come se nulla fosse. Per tale motivo, ai pazienti operati di bendaggio gastrico regolabile, si consiglia una dieta costituita prevalentemente da cibi solidi (proteine, carboidrati, e fibre innanzitutto).
Il bendaggio gastrico regolabile viene oggi eseguito quasi sempre con un metodo mini-invasivo, utilizzato anche per altri interventi, come per esempio l’asportazione dei calcoli alla cistifellea. In questo modo, il chirurgo opera non con il taglio tradizionale ma attraverso alcuni piccoli fori (5mm o 10 mm) praticati nella pelle in cui vengono introdotti sottili strumenti più una telecamera, consentendo, quindi, dall’esterno, di seguire le immagini del video.

In pazienti ad alto rischio operatorio come gli obesi, questo comporta un trauma inferiore consentendo un recupero di gran lunga più veloce con minori rischi ed ovvi vantaggi. 
La scelta di sottoporsi a questo intervento deve essere attentamente valutata dopo un accurato studio del paziente il quale deve ben conoscerne i “pro e i contro” della procedura. Il bendaggio gastrico regolabile è forse oggi la procedura più moderna con la maggiore diffusione. La relativa rapidità di esecuzione (un’ora circa), l’assoluta reversibilità, l’assoluta assenza di modificazioni a carico degli organi addominali e la possibilità di regolarne la calibrazione dall’esterno con una semplice puntura del serbatoio, ne costituiscono i principali vantaggi.

Il bendaggio gastrico regolabile non presenta conseguenze importanti dal punto di vista fisio-patologico in quanto il suo posizionamento non comporta resezioni e/o asportazioni e/o bypass di organi interni con conseguenti eventuali deficit di assorbimento. Il Paziente operato di bendaggio gastrico regolabile infatti dimagrisce perché pratica una dieta ipocalorica, ma, al contrario di una normale dieta non “soffre la fame” perche raggiunge la sazietà con minime quantità di cibo.
In questo tipo di intervento il compito del chirurgo non può essere altro che il posizionamento della “protesi” e la successiva gestione della stessa con la prevenzione delle possibili complicanze. E’ il paziente stesso l’artefice del suo dimagrimento che dipenderà esclusivamente, come accennato in precedenza, dalla qualità e quantità del cibo ingerito (la quantità viene contenuta dal bendaggio stesso in quanto si raggiunge una sazietà precoce con l’assunzione di poche quantità di cibo). 
Il problema che più di frequente possono incontrare questi pazienti è il vomito che verrà evitato masticando lentamente e limitando l’assunzione di liquidi durante il pasto.

Le principali complicanze che si possono a distanza dall’intervento verificare sono la dilatazione della camera gastrica superiore ed il conseguente scivolamento del bendaggio, secondaria ad un aumento della pressione endogastrica dovuta alla eccessiva assunzione di cibo. La dilatazione può essere risolta con la semplice regolazione del bendaggio o, in rari casi, con un reintervento, attuabile per via laparoscopica, che prevede la sostituzione o il riposizionamento del bendaggio.

Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 40-60% dell’eccesso di peso pre-operatorio, con uno stabile mantenimento del peso perso a lungo termine in pazienti che seguono un attento follow-up.

Mortalità: il Bendaggio Gastrico Regolabile costituisce l’intervento chirurgico per obesità con la mortalità operatoria più bassa (0.05%-0.3% nelle varie casistiche); non sono registrati casi di mortalità a medio e lungo termine.

Il Bypass gastrico

ll Bypass Gastrico (BPG), realizzato per la prima volta alla fine degli anni ’60 negli USA, si basa sull’osservazione empirica di un consistente calo ponderale nei pazienti sottoposti a resezione parziale dello stomaco per ulcera gastrica. 

L’intervento consiste nella creazione di una ”piccola tasca gastrica” (volume di 15-20 ml) alla quale viene anastomizzata (“abboccata”) un ‘ansa intestinale. Si ottiene una tasca gastrica, grande quanto una tazzina di caffè che può quindi contenere solo limitate quantità di cibo, che “imbocca” una nuova strada “saltando” (bypass) lo stomaco, il duodeno ed il primo tratto dell’intestino tenue. Nel BPG non si asporta alcuna parte dello stomaco o dell’intestino. Nel corso degli ultimi 30 anni sono state introdotte alcune novità tecniche parallelamente alla diffussione dell’intervento in tutto il mondo. (La figura 3 mostra le modifiche che si realizzano con l’intervento e la “nuova strada del cibo”.) 

Nella prima metà degli anni novanta, la possibilità di operare attraverso piccoli “accessi “ con l’utilizzo di telecamere ad alta risoluzione (laparoscopia) ha interessato anche la chirurgia dell’obesità. Nel 1994, Alan Wittgrove, a San Diego, California, ha per primo eseguito un BPG per via laparoscopica inaugurando una nuova era per la cura dell’obesità patologica. Numerosi sono i vantaggi della laparoscopia: breve degenza ospedaliera, ridotto dolore postoperatorio, minori complicanze respiratorie, minore complicanze della ferita (infezioni, ernie, etc).
Negli Stati Uniti il Bypass Gastrico (BPG) rappresenta l’intervento di chirurgia per l’obesità piu’ eseguito. Nel corso del 2005 circa 140000 pazienti sono stati sottoposti a BPG e circa il 60% per via laparoscopica. 
Il meccanismo responsabile del calo ponderale dopo BPG non è ancora completamente noto. Si verifica:
• una riduzione dell’introito alimentare (effetto restrittivo), responsabile principale del calo ponderale nei primi sei mesi dopo l’intervento;

• un precoce senso di sazietà con modesta quantità di cibo;

 • una riduzione dell’appetito per effetto delle variazioni di alcuni ormoni e per l’arrivo del cibo dopo la masticazione nell’intestino ;

• un possibile “discomfort” (sindrome post-prandiale o dumping syndrome) che puo’ insorgere dopo i pasti soprattutto con carboidrati semplici e che porta ad una “autolimitazione“ della quantità e qualità dei cibi.

• un parziale “malassorbimento” dei grassi si può avere quando l’intestino bypassato (saltato) supera i 200 cm. Sebbene la tecnica standard non induca un “malassorbimento” delle proteine e/o diarrea, quando la porzione di intestino bypassato è ampia si può verificare una carenza nell’assorbimento di alcune vitamine, sali minerali, calcio e ferro. Questo comporta la necessità di assumere quotidianamente complessi multivitaminici, calcio e ferro.

 
Risultati e complicanze

Il BPG, realizzato in centri specializzati, è una procedura sicura con una percentuale di complicanze postoperatorie e mortalità sovrapponibili tra tecnica convenzionale a cielo aperto e laparoscopica (rispettivamente 10 – 16% e 0,2 – 1,1%).  L’ efficacia a lungo termine, a distanza di anni dall’intervento, è dimostrata da una perdita stabile di circa il 65% del peso in eccesso, a cui si accompagna una risoluzione del diabete nell’84% dei pazienti, dell’ipertensione nell’83% e della sindrome da apnee notturne nel 95%. Le complicanze più frequenti sono rappresentate dalle infezioni post-operatorie precoci, dai sanguinamenti gastrointestinali e dalle stenosi anastomotiche.

Varianti della tecnica 
Il BPG tradizionale ( Fig. 3) pur essendo una procedura chirurgica “codificata” nelle fasi essenziali, presenta alcune alternative o varianti, che sono state introdotte per ridurre o eliminare possibili fallimenti, complicanze e sequele dell’intervento. Tra queste ricordiamo il Bypass Gastrico su Gastroplastica Verticale (operazione di Amenta-Cariani , figura 4) che nasce dalla considerazione che dopo BPG non si ha più la possibilità di studiare, qualora necessario, con una gastroscopia o con indagini radiologiche comuni lo stomaco, il duodeno ed il coledoco (condotto che consente il transito della bile nel duodeno). Per ovviare a questa problematica, nel 2002 è sta introdotta questa tecnica di Bypass Gastrico che consente di non isolare completamente la tasca gastrica ma di lasciarla semichiusa da una benderella in Goretex ed in comunicazione con il resto dello stomaco. Con un follow-up di ormai 8 anni e risultati in termini di perdita di peso sovrapponibili al Bypass Gastrico tradizionale, la tecnica è stata adottata in molti Centri italiani ed è eseguita anche in laparoscopia.

I benefici della Chirurgia Bariatrica

Le patologie correlate all’obesità ed al sovrappeso spesso guariscono completamente, o ne beneficiano in modo importante, se il paziente riesce a riportare il proprio peso negli ambiti della normalità, o anche se riesce a ridurlo in modo significativo. Altrimenti il paziente deve essere sottoposto a trattamenti farmacologici e controlli diagnostici che, come abbiamo già valutato, risultano estremamente onerosi per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

I costi socio-sanitari sono peso-correlati e quindi maggiori in un grande obeso con BMI maggiore di 40 rispetto ad un soggetto in semplice soprappeso.

Uno studio di A. Frigg, pubblicato nel 2004 su Obesity Surgery, ha valutato in un gruppo di grandi obesi sottoposti a bendaggio gastrico, l’effetto del decremento ponderale su alcune delle principali patologie correlate alla condizione di grande obesità, i dati vengono sintetizzati nella Tabella 1.

 

Tabella n.°1   Effetti della chirurgia bariatrica sulle più frequenti comorbilità correlate alla condizione di grande obesità (da: A. Frigg A.)

 

 

Comorbilità

 

Frequenza preopera-toria (%)

 

Percentuale di guarigione post-operatoria

(4 anni) (%).

 

Percentuale di miglioramento post-operatorio (4 anni) (%).

Ipertensione

52

58

42

Diabete

20

75

8

Dispnea

85

85

12

Edema periferico

63

71

7

Artralgia

89

52

24

Reflusso

57

79

11

Riduzione dell’autostima

95

45

39

Performance fisica ridotta

96

58

33

 

Non esistono in Italia studi epidemiologici precisi inerenti l’impatto della chirurgia bariatrica sui costi sanitari dell’obesità, ma osservando la Letteratura mondiale appare estremamente interessante e molto significativo lo studio condotto nel Quebec e pubblicato su Obesity Surgery nel 2004.

Il Quebec ha un sistema sanitario avanzato, informatizzato, che consente di stimare in tempo reale la spesa sanitaria globale di ogni cittadino residente, includendo le spese relative a ricoveri ospedalieri, diagnostica strumentale, visite ambulatoriali, trattamenti riabilitativi ed assistenza infermieristica. 

Nello studio vengono confrontati i costi sanitari di due gruppi di pazienti obesi: il primo costituito da 5746 soggetti trattati con dieta, il secondo da 1035 soggetti sottoposti ad interventi bariatrici (prevalentemente gastroplastiche verticali e bypass gastrici). La pubblicazione scientifica dimostra che, in un lasso di tempo di circa 5 anni,  i maggiori oneri sanitari indotti inizialmente dalle spese relative all’intervento chirurgico, vengono poi ampiamente compensati dalla riduzione delle spese per il trattamento delle patologie obesità-correlate. L’analisi condotta in questa ricerca fa rilevare che a tre anni e mezzo dall’intervento si ottiene la compensazione della spesa relativa alla procedura chirurgico-bariatrica, successivamente il gruppo dei pazienti trattati chirurgicamente consente un rilevante risparmio sulla spesa sanitaria.  Nello stesso studio viene condotta una valutazione accurata, di tipo comparativo, della spesa farmaceutica a cinque anni dei due gruppi di pazienti. Si rileva come la spesa farmaceutica sia estremamente ridotta nei soggetti sottoposti a chirurgia bariatrica per le principali categorie farmacologiche, in particolare per quanto riguarda gli antibiotici, i farmaci di tipo cardiologico e pneumologico. 

La percentuale di soggetti obesi e grandi obesi sta aumentando nel Mondo Occidentale, in particolare in Italia, gli sforzi condotti a livello di prevenzione primaria non sembrano fornire i risultati sperati, anzi si sta delineando il dato allarmante di un progressivo aumento della incidenza dell’obesità nella popolazione giovanile. Il problema dell’obesità è che essa è una patologia a genesi multifattoriale, quindi di difficile comprensione e di ancor più difficile trattamento. Risulta estremamente significativa una frase di A.J. Stunkard che nel 1959 diceva: “Tra tutti gli obesi, la maggior parte non inizierà neppure un trattamento; tra quelli che ne incominceranno uno, la maggior parte non perderà peso; tra quelli che ne perderanno, la maggior parte lo recupererà rapidamente”.

La chirurgia bariatrica si sta dimostrando efficace nel trattamento della grande obesità, oltre a determinare un decremento ponderale significativo e stabile ha dimostrato di poter incidere favorevolmente sulle patologie tipicamente correlate alla condizione di obesità. Il risultato consiste in un miglioramento della qualità di vita del paziente ed in una riduzione della spesa sanitaria e di quella sociale.

 

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