La Nevralgia Trigeminale

La faccia è innervata da diversi nervi (detti nervi cranici). Tra questi, il V nervo,  detto trigemino innerva la faccia. I nervi sono però due ( uno destro e uno sinistro) ovvero  uno per ciascuna metà faccia.  Il nervo è di tipo “misto”, cioè ha una componente sensitiva che consente la percezione della sensibilità dell’emivolto  e una componente motoria che comanda alcuni muscoli masticatori, che servono appunto a muovere la mandibola e a permetterci di masticare

La principale funzione del nervo trigemino è quella di garantire al volto la percezione delle stimolazioni termiche (caldo e freddo), meccaniche (compressione), dolorifiche sia superficiali che profonde (tra i quali il classico mal di denti)  e come si è detto della sensibilità.

Il nervo nasce da una zona profonda dell’encefalo detta tronco encefalico (Fig.1) e si dirige anteriormente sino a raggiungere una stazione intermedia, il ganglio nervoso (del “Gasser”) (Fig.1). Da questo punto si suddivide nei  suoi tre rami detti “branche” o rami terminali che fuoriescono dal cranio attraverso tre forami per innervare le singole porzioni della faccia : il forame sovra orbitario in corrispondenza dell’arcata sopraccigliare, il forame infraorbitario in corrispondenza dell’osso mascellare e il forame mentoniero.

La prima suddivisione o branca è denominata oftalmica (V1) (Fig.1a) e giunge ad innervare la regione della fronte e della periorbitaria; la II branca denominata mascellare (V2) (Fig.1b) innerva la regione dello zigomo  e del mascellare, mentre la III branca denominata mandibolare (V3) (Fig.1c) giunge ad innervare la regione mandibolare e mentoniera.

La nevralgia trigeminale è la forma più comune di sofferenza del V nervo cranico o trigemino. Il paziente accusa dolori unilaterali (ovvero che interessano esclusivamente una metà della faccia) che compaiono improvvisamente, sono di breve durata e vengono definite sempre come  “scossa elettrica”. Il dolore arriva improvvisamente,

ha, almeno all’inizio, una breve durata (da qualche secondo a qualche minuto) ed improvvisamente scompare, senza lasciare traccia, ovvero senza che il paziente lamenti alcun dolore. Il dolore può  interessare una o più delle tre diramazioni prima elencate, ma nella gran parte dei casi interessa la II e più raramente la III branca. Dolori esclusivamente localizzati in prima branca (ovvero alla fronte) sono molto rari e devono porre il dubbio di nevralgia trigeminale a meno che il dolore  interessa anche  la regione della seconda branca. Il dolore, a volte, viene spesso innescato da stimoli diretti (fattori scatenanti) comuni, quali l’alimentazione, il lavarsi il volto o i denti, radersi, fumare, parlare.

Le zone di partenza del dolore vengono identificate con il nome di “zone grilletto” o trigger point, proprio perché alla loro stimolazione ( è sufficiente toccare superficialmente tali aree) il dolore si scatena. Tipica per la II branca è la guancia e il labbro superiore per la III. Il decorso della malattia presenta solitamente fasi di remissione di durata variabile ed andamento a “poussès” delle fasi acute.

Man mano che il dolore diventa cronico, i periodi di “scossa elettrica” divengono sempre più frequenti: in questi casi tra una crisi e l’altra può rimanere una sensazione di dolenzia fastidiosa.

In presenza di un dolore a carico della faccia è importante non confondere la nevralgia trigeminale con altre forme di dolore : il dolore è sempre a tipo “scossa elettrica”, è sempre limitato ad un’area precisa del nervo trigemino (una delle tre branche, raramente sulla prima se non interessa anche la seconda), ma soprattutto è sempre unilaterale, ovvero da un lato solo della faccia. L’altra caratteristica fondamentale è che, anche nelle forme croniche cioè di lunga durata dove le crisi dolorose diventano molto frequenti, la sensibilità della faccia e i muscoli masticatori rimangono sempre intatti: vuol dire che il paziente mantiene intatta la sensibilità della faccia e la masticazione.

La diagnosi di nevralgia trigeminale quindi è sufficientemente facile dal punto di vista clinico tenendo conto di quanto si è detto : in presenza di ogni variazione del tipo di dolore e soprattutto della distribuzione, della presenza di alterazioni evidenti della sensibilità della emi-faccia (in particolare perdita della sensibilità quando ci si tocca) o difficoltà motoria della masticazione bisogna pensare ad altre patologie ( quali i tumori).

Una corretta diagnosi differenziale permette quindi  di discriminare la nevralgia trigeminale propriamente detta da altre condizioni patologiche che coinvolgono l’emivolto.

La terapia della nevralgia trigeminale tipica consiste in un primo approccio di tipo farmacologico. Poiché, come si è detto, il dolore compare criticamente (ovvero arriva improvvisamente e scompare improvvisamente lasciando, almeno all’inizio, totale benessere) vengono utilizzati  farmaci del gruppo degli antiepilettici, quali i barbiturici e la  fenitoina (oggi abbandonati per gli effetti collaterali ), le benzodiazepine,  la carbamazepina e i suoi derivati (oxcarbazepina) ed altri antiepilettici moderni.

Sempre in presenza di una nevralgia trigeminale vera, la terapia medica ha in genere una buona efficacia. Nel tempo i dosaggi dovranno però essere aumentati. In taluni casi e soprattutto nelle persone più giovani ( dai 50 ai 65 anni) nella cronicizzazione della forma, la terapia medica diviene sempre meno  efficace.

Da ormai più di trenta anni l’alternativa alla terapia medica è il trattamento chirurgico.

Il trattamento chirurgico non è riservato solamente ai casi di fallimento o di inefficacia a lungo termine della terapia medica, ma in genere ai casi di prima diagnosi ed in soggetti di età compresa tra i 50 e i 65 anni in buone condizioni generali.

Sappiamo oggi  che la nevralgia trigeminale è, nella maggior parte dei casi, dovuta ad un “conflitto” tra il V nervo e un vaso. Non si tratta di una forma patologica ma di forme che vengono definite “varianti anatomiche”. Come si è detto all’inizio, il nervo ha origine in una particolare zona dell’encefalo detta tronco cerebrale. Dal tronco cerebrale il nervo (intero, ovvero con le tre branche) fuoriesce per raggiungere poi le sue diramazioni. Appena all’uscita, il nervo si trova in una regione del cranio detta angolo-ponto-cerebellare, ripiena di nervi e di vasi. A questo livello, appunto per una variante anatomica, uno dei vasi cerebrali si appoggia sul nervo e con la sua pulsatilità scatena la crisi dolorosa.

Oggi con le moderne tecniche neuroradiologiche ( Risonanza Magnetica cerebrale con studio della regione dell’angolo ponto-cerebellare) è possibile dimostrare quello che abbiamo definito il “conflitto” ovvero il nervo con un vaso arterioso che poggia sulla sua superficie.

Il trattamento chirurgico consiste nell’apertura del cranio (apertura dietro l’orecchio), nell’apertura della dura madre (struttura che riveste l’intero encefalo), nell’esposizione del cervelletto (il tronco cerebrale da cui nasce il nervo trigemino sta appunto davanti al cervelletto), nell’esposizione del nervo e del vaso arterioso e nella separazione dei due. L’intervento chirurgico ha un beneficio in circa il 90% dei casi: il rischio operatorio è molto basso ( inferiore al 3%). Beneficio per il paziente vuol dire scomparsa definitiva del dolore e della necessità di assumere farmaci a vita.

Ovviamente questo intervento è controindicato nel paziente anziano (> 75 anni) per evidenti ragioni. In questi casi, soprattutto in seguito al fallimento della terapia medica, vi sono altre soluzioni chirurgiche che, in pratica, non hanno rischio. Si tratta delle procedure così dette percutanee e consistono nella coagulazione del ganglio di Gasser (stazione intermedia della via del nervo trigemino). Il ganglio viene raggiunto utilizzando le vie di uscita del nervo ( quale il foro infraorbitario o il mentoniero) che possono essere facilmente raggiunte con puntura transcutanea semplicemente utlizzando una radiografia del cranio dove tali forami sono ben evidenti. La termocoagulazione del ganglio viene eseguita con aghi particolari a conduzione elettrica e da apparecchiature esterne al paziente in grado di produrre con radiofrequenza un incremento della temperatura. La coagulazione del ganglio ha un beneficio immediato sul paziente, anche se in taluni casi non è definitivo e spesso produce una ridotta sensibilità nell’area interessata. Il trattamento comunque può essere ripetuto.

In conclusione, la nevralgia del trigemino grazie alle molteplici possibilità terapeutiche, mediche e chirurgiche,  è oggi una forma trattabile nella quasi totalità dei casi.

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