Dolore anale cronico incoercibile: nevralgia del pudendo

Nell’ultimo decennio la coloproctologia italiana  ha fatto passi notevoli ed è diventata una

disciplina specialistica sofisticata riservata a veri esperti della materia.

Oltre alla moderna chirurgia transanle con uso di stapler  che ci  ha resi famosi nel mondo grazie alle geniali intuizioni di Antonio Longo, abbiamo ereditato le esperienze dei chirurghi plastici in tema di lipostruttura sfruttando l’effetto rigenerativo locale delle cellule mesenchimali totipotenti.

Anatomia del nervo. 

Il nervo pudendo origina dal midollo spinale a livello sacrale, precisamente dalle radici nervose che escono tramite i fori intervertebrali S2-S3-S4.

E’ un nervo sia sensitivo che motorio, innerva la regione dello sfintere anale, i genitali e la pelle compresa tra questi.

Cos’è la Nevralgia del pudendo?

E’ una patologia rara e come tutti i dolori di origine nervosa è molto doloroso o fastidioso, chi ha provato una nevralgia del trigemino, un dolore intercostale, una sciatalgia, un tunnel carpale ecc. sà quanto si può soffrire.

Quali sono i Sintomi?

I sintomi possono essere diversi, l’area di insorgenza è localizzata tra l’ano e gli organi genitali, può essere unilaterale o bilaterale.

Oltre al dolore  insopportabile  il paziente sente spesso bruciore, formicolio e sensazione di un corpo estraneo nel retto.

Il dolore pungente si manifesta stando seduti sulla sedia o in macchina, generalmente anche durante i rapporti sessuali.

I vestiti aderenti e stretti non sono tollerati dal paziente perché premono direttamente sul perineo.

C’è un esacerbazione dei sintomi durante l’attività sportiva.

Il paziente generalmente rimane in piedi durante il giorno o si siede sulla ciambella per non appoggiare sulla zona dolente.

Si può perdere la sensibilità nella zona innervata dal pudendo, negli organi genitali e nel gluteo.

Questa nevralgia tende a cronicizzarsi perché generalmente risponde poco ai comuni farmaci antidolorifici.

Come si arriva alla diagnosi?

La diagnosi è essenzialmente clinica perché gli esami strumentali come la risonanza magnetica non sono positivi.

Durante l’esolorazione rettale, chi ha questa nevralgia riferisce dolore nella regione ischiatica (segno di Tilen) alla compressione della zona interessata..

Gli esami strumentali più utili sono l’EMG, RIFLESSI SACRALI ,POTENZIALI EVOCATI SOMATO-SENSORIALI ovvero lo studio della latenza del pudendo che esamina la funzione motoria del nervo ovvero la velocità di conduzione per valutare l’innervazione dello sfintere anale e dei muscoli bulbo cavernosi.

Cosa fare?  Qual è la terapia?

Chi soffre di nevralgia del pudendo spesso contatta tanti specialisti e si sottopone a diverse terapie, non ultima quella chirurgica.

I farmaci antinfiammatori generalmente non risolvono il problema, le terapie fisiche in fisioterapia possono alleviare solo  i sintomi.

L’iniezione di anestetico ha un ottimo effetto antidolorifico ma temporaneo.

La soluzione chirurgica attualmente proposta è la decompressione del nervo che dovrebbe eliminare il dolore nell’arco di 12 mesi: intervento complesso che non ha rivelato negli anni una vera valenza scientifica.

LA LIPOSTRUTTURA

Si tratta di un intervento di chirurgia che utilizza tessuto adiposo autologo, cioè prevede il trapianto del grasso prelevato dal paziente stesso che viene iniettato per la correzione del profilo corporeo o migliorare il trofismo dei tessuti. Non richiede strumenti costosi o apparecchiature particolari.

La tecnica ormai universalmente riconosciuta è quella pubblicata dal dott. Sidney Coleman nel 1997 (Coleman SR: facial recontouring with lipostructure. Clin Plast Surg 24(2): 347, 1997), e prende il nome di lipostruttura secondo Coleman: tale tecnica prevede il prelievo di tessuto adiposo con una sottile cannula dotata di una punta disegnata appositamente per non danneggiare il grasso (la microcannula è collegata ad una siringa maneggiata dall’operatore per ottenere tessuto adiposo ancora vitale da unfarea dove esso è abbondantemente presente – sottocute dei fianchi, dellfaddome, ginocchio, glutei ), la centrifugazione a 3.000 giri per 3 minuti per purificare il prelievo dai fluidi in eccesso (anestetico, acqua, sangue) e dai lipidi fuoriusciti per la rottura della membrana di alcuni adipociti e lfinnesto del tessuto ottenuto nella zona desiderata con una cannula ancora più piccola.

Il ricovero in regime di day hospital o ricovero ordinario; l’anestesia locale pura o con l’ aggiunta di sedazione, che garantisce una pressoché totale assenza di dolore; il decorso postoperatorio (che potrebbe comportare un certo disagio, nei primi giorni, dovuto alla dolenzia, alla tensione tessutale e alla possibilità di un rialzo termico); la terapia farmacologica (antibiotici, antinfiammatori, analgesici, e quei farmaci che, a seconda dei casi, si rendano necessari); la necessità di ripetere il trattamento più volte per raggiungere l’obiettivo.

Studi recenti hanno posto in evidenza che il tessuto adiposo è una fonte preziosa di cellule mesenchimali staminali nell’adulto anche se in bassa concentrazione (circa 3-5%).

Per potenziare gli effetti delle cells. staminali durante l’innesto, si è pensato di associarle anche ai  Fattori di Crescita piastinica ottenuti con un banale prelievo sanguigno seguito da tecniche raffinate di preparazione ematica.

In conclusione, si innesta nella zona perineale un prodotto liquido formato dalle cells. staminali mesenchimali ottenute dalla liposuzione associate ai fattori di crescita piastinica nella stessa seduta operatoria.

Infine, con un costo piu elevato e in centri di eccellenza, si puo’ procedere alla coltura delle cells staminali autologhe con possibilita’ di ripetere piu’ volte la procedura chirurgica.

IL RAZIONALE DELLA PROCEDURA

Alcuni lavori scientifici  hanno recentemente  messo in risalto  l’aumento di terminazioni nervose con rigenerazione mielinica e  di cellule chiamate mastociti a livello del vestibolo vaginale in caso di vulvodinia cronica da neuropatia del n.pudendo.

Il tipo di dolore poco si discosta dalle neuropatie post-irradiamento che da anni vengono trattate con successo con la lipostruttura.

Scopo della procedura è di iniettare una modesta quantità di cellule da tessuto adiposo allo scopo di apportare un miglioramento del trofismo tissutale e nervoso.

 

Dott. P. A. Boccasanta *, Dott. M. Brambilla ー, Dott. B. Lombardi ー, Dott. M. Venturi ^,

 Dott. R.Scarano ^, Dott. S. Agradi “

* EBSQ in Coloproctologia

ー Specialità in Chirurgia Plastica

^ Specialità in Chirurgia Apparato Digerente

“ Coloprctologo specialista in Chirurgia Generale

 

 

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